Imalac i stvaralac ____________________________ predao je dokumentarni materijal na uništavanje. Dokumentacija je prethodno sređena i popisana u obrazac arhvske knjige a sve u skladu sa članom 9. tačka 9. kao i članom 16. stav 3. Zakona o arhivskoj građi i arhivskoj delatnosti (Sl. Glasnik RS 6/2020)
Granične godine uništene dokumentacije su od _______ do _______ godine. Ukupna količina registraturskih jedinica ukupno iznosi (m1) odnosno ________ kg.
Ovom Potvrdom potvrđujemo da je dokumentacija uništena na siguran i bezbedan način te u skladu sa Standardom BS 8470 – nivo 4 što podrazumeva da se uništena dokumenta više ne mogu rekonstruisati.
Beograd, 2023. godine
__________________________________
(potpis odgovornog lica)